Je možné, že jste už ve svém životě endoskopické vyšetření podstoupili, akorát jste nad tím moc nepřemýšleli – endoskopické výkony jsou všechny ty, kdy se lékař dívá dovnitř vašeho těla přístrojem (endoskopem), většinou bez velkého chirurgického řezu – často přirozenými otvory (ústa, konečník) nebo jen přes drobný vstup do těla. Do endoskopického vyšetření tak spadá například koloskopie, gastroskopie, enteroskopie, bronchoskopie, cystoskopie, nebo třeba artroskopie a nazofaryngoskopie. To ale nejsou jediné metody, které existují – v některých případech může konvenční endoskop nahradit i speciální kapsle s kamerou, která udělá práci beze strachu. Jde vám z toho hlava kolem? Nevadí, vysvětlíme.
„Co je co?“
Už víme, že endoskopie je souhrnné označení pro všechny vyšetřovací metody, při kterých se lékař dívá dovnitř těla pomocí endoskopu. Endoskop je většinou tenká ohebná hadička s kamerou a světlem, někdy ale může být i pevný (rigidní) – záleží na tom, co se vyšetřuje. Slouží k diagnostice, často i k odběru vzorků (biopsie) a někdy také k léčbě. Endoskopickými výkony lze kontrolovat:
Horní část trávicího traktu
- Gastroskopie: tenký ohebný endoskop je zaveden do jícnu, žaludku nebo dvanáctníku. Indikuje se při refluxu a pálení žáhy, bolesti žaludku, krvácení, při podezření na zánět, vředy, ale i nádory. Součástí tohoto vyšetření může být biopsie, tedy odběr vzorků pro další zkoumání.
- Endosonografie: opět jde o tenký endoskop, který je však navíc vybaven i ultrazvukem. Pomocí něj se obvykle vyšetřuje jícen, žaludek a dvanáctník, ovšem na rozdíl od gastroskopie vidí endosonografie i slinivku (pankreas), žlučové cesty, žlučník, vrstvy stěny trávicí trubice a uzliny v okolí, což „běžný“ gastroskop nezvládne. Je zaměřena i na cílenou biopsii pomocí tenké jehly, která se nachází na samotném konci endoskopu. Toto endoskopické vyšetření se nasazuje především v takových případech, kdy je nález na sonografii (ultrazvukové vyšetření), CT (výpočetní tomografie) nebo na MRI (magnetická rezonance) nejednoznačný, případně jsou orgány špatně viditelné, což je obvyklé právě u slinivky, která je konvenčními zobrazovacími metodami hůře přehledná.
Koloskopie patří k nejznámějším endoskopickým vyšetřením i díky screeningovým programům na včasný záchyt nádorových onemocnění tlustého střeva.
Dolní část trávicího traktu
- Koloskopie: (někdy nesprávně zapisovaná i jako kolonoskopie) i v tomto případě jde o tenký ohebný endoskop s kamerou, který je zaveden do tlustého střeva, vidět však může i terminální ileum, tedy oblast konce tenkého střeva. Délka tlustého střeva u člověka se obvykle pohybuje mezi 1,2 až 1,5 metru. Toto vyšetření se indikuje při preventivním screeningu karcinomu tlustého střeva, lze jím odhalit (a rovněž i odstranit) polypy, nádory, ale také zánětlivá onemocnění střev (IBD). Jde zřejmě o nejrozšířenější endoskopické vyšetření, o kterém navíc panuje největší povědomí, a to z důvodu screeningových programů. Nárok na preventivní kolonoskopii v ČR mají asymptomatické ženy a muži ve věku 45 až 74 let, hrazenou jednou za 10 let, nebo mohou místo ní podstoupit test na okultní krvácení do stolice (TOKS) každé 2 roky. Test na okultní krvácení do stolice nespadá do endoskopického vyšetření, vzorek si nabírá sám pacient do zkumavky přímo ze stolice a následně jej odevzdá na vybrané pracoviště.
- Sigmoideoskopie: „kratší“ varianta koloskopie, která zasahuje rektum (konečník) a esovitou kličku. Toto endoskopické vyšetření slouží spíše jako doplňkové, například pokud již dříve proběhla klasická koloskopie a nález je znám. Často se využívá například k odstranění polypů v této oblasti.
- Rektoskopie: zasahuje úsek rekta a dolní části tlustého střeva, zhruba do hloubky 25 centimetrů. Slouží k diagnostice příčin krvácení, zánětů, polypů, často také hemoroidů nebo nádorů. Během krátkého zákroku lze opět provést biopsii (odběr tkáně) nebo odstranit drobné útvary.
Tenké střevo
Vyšetření tenkého střeva se bere jako samostatná „disciplína“, protože běžné endoskopické nástroje nejsou dostatečně dlouhé, aby jej kompletně vyšetřily. Délka tenkého střeva může být 3–6 metrů, ale neobvyklá není ani délka 7 metrů. Skládá se z dvanáctníku (duodenum), lačníku (jejunum) a kyčelníku (ileum) a jeho vnitřní povrch je díky klkům obrovský (až 200–300 m²), což umožňuje efektivní vstřebávání živin z potravy.
- Balonková enteroskopie: jde o hloubkové vyšetření tenkého střeva. V takovém případě se používá dlouhý endoskop, na kterém je jeden (jednobalonková enteroskopie) či dva balónky (dvojbalonková enteroskopie), které může lékař nafukovat a vyfukovat, díky čemuž se může střevem posouvat dále. Lékař dokáže s tímto endoskopem prakticky to samé, co v případě jiných endoskopických vyšetření, tedy odběr biopsie, zastavení krvácení a odstranění polypů. Vyšetření je možné provést jak ústy, tak konečníkem. Záleží přitom na tom, kam se potřebuje lékař dostat a kudy vede kratší cesta, což často upřesní předchozí vyšetření, například kapslová endoskopie.
Močové cesty
- Cystoskopie: je urologické endoskopické vyšetření, při kterém lékař zavede tenký přístroj (cystoskop) močovou trubicí do močového měchýře, aby prohlédl jeho sliznici a ústí močovodů. Používá se k diagnostice problémů jako krev v moči, časté močení, podezření na nádory, záněty nebo močové kameny. Během zákroku lze také provádět léčebné úkony, jako je odběr biopsie nebo odstranění polypů. Může se používat flexibilní (ohebný) nebo rigidní (pevný) cystoskop, v závislosti na přesném zacílení vyšetření.
Klouby
- Artroskopie je miniinvazivní endoskopická metoda vyšetření a operace kloubů, při které se přes malé řezy (asi 1 cm) zavádí do kloubu artroskop (kamera) a další nástroje, což umožňuje chirurgovi prohlédnout vnitřek kloubu (chrupavku, menisky, vazy) a zároveň provádět léčebné zákroky, jako je ošetření menisku, odstranění volných tělísek nebo rekonstrukce vazů. Je šetrnější než klasické otevřené operace, stejně jako v případě všech předešlých endoskopických výkonů.
Oblast ORL
- Laryngoskopie: je vyšetření hrtanu (larynx) a hlasivek pomocí speciálního nástroje (laryngoskopu) nebo zrcátka k diagnostice problémů dýchacích cest a hlasu. Rozlišuje se na nepřímou (zrcátko v ambulanci) a přímou (rigidní/flexibilní endoskop, často v anestezii), přičemž přímá metoda umožňuje detailnější pohled i chirurgické zásahy, zatímco nepřímá je orientační. Používá se k odhalení zánětů, nádorů, polypů nebo poruch hlasu.
- Nazofaryngoskopie: je lékařské vyšetření nosohltanu (horní části hltanu) pomocí tenké, ohebné trubice (endoskopu) s kamerou, zavedené nosem, které umožňuje detailně prohlédnout sliznici nosohltanu, posoudit stav tkání, odhalit abnormality jako polypy, nádory nebo záněty a případně odebrat vzorek tkáně (biopsii). Používá se v ORL (ušní, nosní, krční) pro diagnostiku různých onemocnění, včetně rakoviny nosohltanu. Nasazuje se například při dlouhodobě ucpaném nose, opakovaném krvácení z nosu, pocitu zalehlých uší, podezření na polypy či zánět – a často se při stejné návštěvě zkontroluje i oblast hrtanu, pokud je potřeba.
A co je tedy kapslová endoskopie?
V předchozích odstavcích jste si mohli udělat přehled o tom, co je vlastně endoskopie a při jakých problémech se k ní lékař přikloní. Ve všech případech se používá endoskop, který je nejčastěji ohebný a vybavený kamerou, až na některé výjimky (močové cesty a klouby). Existuje však ještě jeden způsob vyšetření, který spadá mezi neinvazivní způsoby vyšetření, a to kapslová endoskopie. Na rozdíl od klasické endoskopie není možné tímto způsobem dělat jakékoliv zásahy, slouží tedy jen pro vizuální vyšetření, které pacienta může indikovat k dalšímu vyšetření, pokud je zásah nezbytný (odstranění polypů či odběr biopsie).
Kapslová endoskopie patří mezi nejmodernější diagnostické metody, která umožňuje bezbolestně a neinvazivně vizuálně vyšetřit vybrané úseky trávicí trubice, nejčastěji tenké střevo. Postačí pouze spolknout speciální vyšetřovací kapsli s minikamerou, která postupně prochází trávicím traktem a nakonec je vyloučena z těla ven.
Pomocí kapslové endoskopie lze vyšetřit různé úseky trávicí trubice podle typu kapsle – od jícnu přes tenké střevo až po tlusté střevo. Existují proto 3 typy kapslí, přičemž jedna se soustředí na jícen, další na tenké střevo (enteroskopická kapsle) a poslední na tlusté střevo (kolonoskopická kapsle).
Kapsle se poté mírně liší velikostí i přípravou, kterou je nutné dopředu podstoupit. Příprava se odvíjí od toho, jaký úsek se vyšetřuje: u kapsle pro tlusté střevo bývá příprava podobná kolonoskopii (včetně projímadla), u kapsle pro tenké střevo je často jednodušší a stojí hlavně na dietě a lačnění. Konkrétní postup vždy určí pracoviště, které vyšetření provádí.
Technické detaily, které ohromí
Kapsle samotná vypadá jako větší vitaminová kapsle, liší se především tloušťkou, která může v prvních chvílích překvapit. Rozměry jsou různé, záleží totiž na tom, jaký výrobce mikrokameru dodává. Například MiroCam MC2000 Double Tip od IntroMedic, která se podává i pacientům v České republice, má délku zhruba 30 mm, tloušťka je přibližně 11 mm a hmotnost 3,25 gramů. Kapsle má dvě kamery (na každém konci jednu) a LED přisvětlení na obou koncích. Snímkovací frekvence kamery je zhruba 3 FPS na každé straně a zorný úhel činí zhruba 170 stupňů na každém konci (dohromady až 340°), což pomáhá minimalizovat slepé úhly. Výdrž baterie je zhruba 12 hodin. Snímky jsou pořizovány v rozlišení 320 × 320 pixelů a pomáhá i HDR. Rozlišení se může zdát jako nízké, ovšem je nutné myslet na velikost samotného zařízení, navíc je plně dostatečné pro vyhodnocení.
Během jednoho vyšetření může kamera pořídit až 260 000 snímků. Jak je to možné? Výdrž kapsle je 12 hodin, tedy 43 200 vteřin. Kapsle pořídí každou vteřinu 6 snímků (3 snímky spodní kamerou, 3 snímky vrchní kamerou), celkem jde tedy o 259 200 snímků za celou dobu životnosti kapsle. Vyšetření však obvykle netrvá celou dobu, obvykle trvá 8–10 hodin, během kterých pořídí kamery zhruba asi 172 800 až 216 000 snímků.
Během vyšetření pořídí kapsle až 260 tisíc snímků.
Kapsle funguje na principu bezdrátového přenosu – po celou dobu vyšetření u sebe máte přijímač, který sbírá data v reálném čase. Aby kapsle mohla data přenášet, je nutné na tělo pacienta umístit (nalepit) elektrody, které se starají o přenos dat do rekordéru; například u MiroCam se používá přenos přes lidské tělo (unikátní patentovaný systém HBC – Human Body Communication), typicky jiným způsobem než běžné bezdrátové standardy typu Wi-Fi či Bluetooth. Údaje ze záznamu jsou po ukončení vyšetření přehrány do počítače a pomocí speciálního softwaru převedeny na endoskopický obraz. Tento záznam je následně vyhodnocován lékařem.
Jaké jsou nevýhody?
Nevýhody endoskopické kapsle jsou zřejmé a již dříve zmíněné – jde o vizuální metodu, kdy není možné provést žádný zásah ze strany lékaře. Pokud se nějaké onemocnění potvrdí, je nutné přistoupit ke konvenčnímu endoskopickému vyšetření, případně k chirurgickému zásahu, v závislosti na daném problému.
Endoskopické vyšetření kapslí je rovněž velmi nákladné – cena se pohybuje od 12 tisíc korun výše, přičemž zdravotní pojišťovny toto vyšetření proplácí pouze u vyšetření tenkého střeva (kapslová enteroskopie) a pouze v indikovaných případech, kdy žádost schvaluje revizní lékař. Může jít například o podezření na Crohnovu chorobu, která může kromě konce tenkého střeva zasáhnout prakticky jakoukoli část trávicí soustavy, právě až po konec tenkého střeva. Vyšetření tlustého střeva pomocí kapsle se provádí obvykle na žádost pacienta, který má pocit, že by konvenční vyšetření pomocí koloskopie nezvládal, v takovém případě však zdravotní pojišťovna výkon neproplácí a pacient platí jak samotnou kapsli, tak i vyhodnocení výsledků ošetřujícím lékařem, přičemž finální cena se může pohybovat v řádech desetitisíců korun.
Jaká existují rizika endoskopických vyšetření?
U klasické endoskopie pomocí ohebného (či neohebného) endoskopu existují rizika, se kterými pacient musí souhlasit. Ve výjimečných případech může dojít například k perforaci střeva, v případě specifických endoskopických vyšetření (například balonkové enteroskopie) může dojít k podráždění slinivky, které vyústí v akutní pankreatitidu, tedy zánět slinivky. K akutnímu zánětu slinivky dochází kvůli kombinaci různých faktorů, které toto endoskopické vyšetření doprovází, konkrétně kvůli mechanickému tlaku na oblast Vaterské papily, opakovanému natahování duodena a zhoršenému odtoku pankreatických šťáv.
Rizika však existují i v případě kapslové endoskopie – i když jsou rozměry kapsle malé, může dojít k retenci, tedy zadržení kapsle. Kapsle se v takovém případě zastaví v místě zúžení střeva, což je běžnější například u pacientů s potvrzenou Crohnovou chorobou, kde je takové riziko podstatně vyšší. Kapsle není toxická, nerozpustí se a v těle může zůstat i delší dobu; další postup se pak volí podle nálezu a podle toho, zda má pacient potíže. Pokud se objeví příznaky neprůchodnosti (nevolnost, výrazné nadýmání, bolesti břicha nebo zastavení odchodu stolice a plynů), může být nutné kapsli vyjmout endoskopicky (například pomocí enteroskopie) nebo v akutních případech chirurgicky. Mezi další vzácné, ale možné komplikace patří nevolnost po polknutí kapsle, aspirace kapsle (její vdechnutí) nebo nedokonalé vyšetření z důvodu technického selhání.
V některých případech se nejdříve podává „Patency kapsle“, tedy pokusná kapsle, která je vizuálně prakticky identická s endoskopickou kapslí, ale nemá kamery (a tedy ani možnost záznamu) a je to kapsle s časovaným rozpadem. Pokud kapsle neodejde společně se stolicí do 30 hodin, začne se postupně rozkládat. Pokud vyjde kapsle celá, pacient může podstoupit vyšetření plnohodnotnou kapslí. Pokud odejdou pouze fragmenty, obvykle to znamená, že průchodnost není jistá a lékař zvolí jiný bezpečnější postup vyšetření. Pokud neodejdou ani zbylé fragmenty, často to značí výraznější zúžení a lékař s vámi naplánuje další postup – často další došetření nebo endoskopické řešení; chirurgie přichází na řadu jen tehdy, když je to opravdu nutné. Problémem v tomto případě nejsou fragmenty Patency kapsle, ale samotné zúžení, které je pro pacienta nebezpečnější než nevyloučené fragmenty Patency kapsle.
Reálná zkušenost?
Na závěr našeho povídání jsme si pro vás přichystali i osobní zkušenost s vyšetřením tenkého střeva pomocí kapslové enteroskopie. Pro vyšetření byla použitá již zmíněná kapsle MiroCam MC2000 Double Tip od IntroMedic, která je používaná například v pražské fakultní nemocnici Motol a na Homolce. V našem případě (na tomto pracovišti) nebylo nutné se na vyšetření připravovat projímadly – stačilo dodržovat dietní režim den před vyšetřením (bezezbytková strava) a lačnění zhruba 12 hodin před výkonem. Pitný režim se řídí pokyny pracoviště – často platí, že po půlnoci už se nejí ani nepije, aby byl záznam co nejpřehlednější.
Při příchodu na pracoviště je zapotřebí podepsat, že jste srozuměni s výkonem a možnými riziky, přičemž následuje nasazení záznamového zařízení a připevnění elektrod na oblast břicha a hrudníku. Následně lékař zaznamená údaje z kapsle do speciálního softwaru v počítači a kapsle se spáruje se záznamovým zařízením tak, že s kapslí chvíli pohybujete v oblasti elektrod. Jakmile se kamera se záznamovým zařízením spáruje, automaticky začne nahrávat a aktivuje LED přisvětlení. Právě v tento moment pacient kapsli vloží do úst a zapije malým množstvím tekutiny.
Pokud máte strach z polknutí, je víceméně zbytečný – většinou se kapsle při polknutí sama srovná do podélné polohy, takže to obvykle není nijak nepříjemné. Polknutí kapsle je jednodušší, pokud předsadíte hlavu mírně dopředu a bradu naopak snížíte směrem dolů, tento postup je tak lepší než hlavu zaklánět dozadu, kdy se může hůře polykat. Povrch kapsle je na první pohled celistvý a velmi hladký. Kapsle je uzavřená a z materiálů určených pro kontakt s tělem – baterie je uvnitř hermeticky uzavřená a během vyšetření se k ní nijak nedostanete.
Po polknutí kapsle vás váš ošetřující lékař informuje, kdy je nutné vrátit záznamové zařízení. Obvykle to probíhá tak, že ještě doma sundáte lepící vrstvu elektrod z vašeho těla a celé zařízení, včetně kabelu s elektrodami, donesete zpět na pracoviště, a to buď ještě ten den, nebo dopoledne dne následujícího.
Lékař vás rovněž informuje, že kapsle se na pracoviště nevrací, ale je velmi vhodné sledovat v následujících dnech její odchod – pokud kapsli v toaletě naleznete, můžete ji spláchnout nebo vyhodit, ideálně podle toho, co vám řekne pracoviště. Pokud budete mít podezření, že kapsle ani během několika dnů neopustila vaše tělo, lékař může nařídit kontrolní zobrazovací vyšetření (typicky RTG břicha), aby se vyloučila retence kapsle. Lékaře je nutné informovat vždy bez odkladu v případech, kdy začnete pociťovat příznaky retence, tedy bolest, pocit na zvracení či zvracení, případně zastavení odchodu plynů či stolice. Výsledky vyšetření pomocí kapslové endoskopie jsou k dispozici v průměru za 2 týdny, ovšem doba se může lišit v závislosti na pracovišti i použité kapsli.
Závěr: není důvod k obavám
Ať už vás čeká „běžná“ endoskopie, nebo kapslové vyšetření, nejlepší je, pokud se nebudete zbytečně stresovat. Samotný stres totiž může průběh vyšetření zkomplikovat a v některých případech vést i k jeho (zbytečnému) opakování. Před každým endoskopickým vyšetřením je vhodné seznámit se s průvodními materiály, které obvykle obdržíte od ošetřujícího lékaře ještě před samotným výkonem. Vyhledávání dalších informací může být v mnoha ohledech kontraproduktivní, zejména pokud se zaměřuje na to, jak „nepříjemné“ vyšetření bude – je důležité si uvědomit, že takové zkušenosti jsou vždy subjektivní a vnímání jednotlivců se přirozeně liší.
